Mendoza, 07 de Agosto de 2013.-
A LA PRIMERA CUESTIÓN LA DRA MASTRASCUSA DIJO:
I. Contra la sentencia de fs. 475/478.que rechaza la demanda interpuesta en estos autos, deduce recurso de apelación la parte actora solicitando la revocatoria de la sentencia y el acogimiento de la demanda con imposición de costas.
Al fundar su recurso, expresa que el Sr. Juez a quo no ha realizado un examen razonable de las circunstancias de hecho planteadas oportunamente a la luz de la normativa aplicable, omitiendo valorar prueba relevante y valorando inadecuadamente los otros elementos probatorios incorporados a la causa.
Luego de un breve relato de los antecedentes de la causa, se agravia por cuanto el Sr. Juez ha tomado como suficientes para fundar su decisión los testimonios de una enfermera que simplemente relató el protocolo de lo que se debe hacer en casos como el de autos, pero afirmó no recordar ni el caso que aquí se debate ni al actor, y por otro lado el testimonio de la Dra. Lofti que dijo que el actor le había manifestado que le hicieron los lavajes, pero ello sin embargo no puede implicar que al actor se le aplicara el tratamiento correcto con el antídoto EDTA pues el actor ignoraba tal circunstancia.
Señala que esos dichos no pueden enervar la falta de constancia en la historia clínica de que se haya aplicado dicho tratamiento y tampoco la ausencia de toda referencia a él en la contestación de demanda del Dr. Videla.
Expresa que el Sr. Juez a quo se basa en un informe de la Dra. Zumel que señala cuál es el tratamiento adecuado dentro de las primeras 48 horas para el contacto de los ojos con la soda cáustica, pero en dicho informe no se dice que se haya aplicado al actor.
Igualmente señala que el a quo se equivoca cuando afirma que el actor no regresó a las 24 horas sino a las 7 de la mañana del día siguiente. Expresa que esto es verdad, pero que allí habían pasado 33 horas y se estaba aún a tiempo de aplicar el tratamiento adecuado.
Insiste en que de toda la prueba rendida no surge que se haya aplicado en forma adecuada el tratamiento con EDTA, el que ni siquiera ha sido mencionado en las contestaciones de demanda, mientras que por otra parte, la perito al contestar la segunda pregunta a fs. 307 en relación a si el mencionado tratamiento aplicado dentro de las 48 horas es esencial para el futuro de la vitalidad de la córnea, afirmó que sí que era fundamental.
Destaca que el Sr. Juez a quo ha tomado del testimonio de la Dra. Lofti que el actor era reacio a seguir tratamientos y que el mismo luego de siete días habría perdido la eficacia inicial.
Expresa que ello es totalmente falso pues surge del informe del Hospital Central que el actor concurre a ver a la Dra. Lofti en 18 consultas en mayo, prácticamente día por medio y luego hasta noviembre de 2003.
Señala que el argumento de todos modos es irrelevante, toda vez que el daño se produjo durante las primeras 48 hs en las que el paciente no recibió el tratamiento adecuado tal como lo manifiestan la perito designada y la misma Jefa del Servicio de Oftalmología del Hospital Central. Expresa que al no haberse utilizado el antídoto, los álcalis seguía produciendo su efecto corrosivo y ni los antibióticos posteriores, ni siquiera el trasplante de córnea pudieron salvar el ojo del actor.
Afirma que el Sr. Juez establece que la perforación ocular fue consecuencia de una infección corneal ulterior a las quemaduras, que el actor sufrió por su exclusiva imprudencia y que el actor manipuló soda cáustica sin tomar los recaudos para ello, omitiendo el actor sujetarse a los tratamientos que le fueron indicados.
Señala que tal aseveración se ve totalmente contradicha con las constancias de la causa y con el propio testimonio de la Dra. Lofti que contesta afirmativamente a la pregunta de si el defecto del epitelio que presentaba el actor fue el resultado del accidente con los álcalis.
En cuanto a la supuesta imprudencia del actor como causa de su daño, expresa que ello no resiste el menor análisis puesto que aún si así lo fuera el Hospital debió suministrarle el tratamiento correcto.
Destaca que el a quo no ha tenido en cuenta la pericia médica que detalla –de conformidad a la consulta que la experta hiciera a la propia Jefa del Servicio de Oftalmología del Hospital Central– el procedimiento a seguir. Señala que es cierto que los lavajes son importantes, pero que no son suficientes si no se agrega el EDTA que actúa como quelante y absorbe la soda cáustica que de lo contrario y pese a los lavajes seguiría provocando la destrucción de la membrana celular.
Relata además otras consideraciones vertidas por la perito sobre la falta de constancia del procedimiento seguido en el Hospital ante las consultas inmediatas del actor.
Se refiere además a los efectos de la falta de historia clínica, y señala que en el caso, la prueba de que el tratamiento adecuado no se hizo es el daño efectivamente sufrido por el actor, quien en definitiva por falta de tratamiento adecuado perdió la visión de su ojo.
Agrega que la Dra. Lofti dijo que el EDTA estuvo en falta varios años pero no recuerda cuáles y que el demandado Dr. Videla en ningún momento dijo que se le hicieran los lavajes a repetición con una duración de al menos 30 minutos y se aplicara el EDTA. Si fue por falta de suministros, tampoco lo invocó.
Se queja de que el Sr. Juez dijo que el actor tiene una tendencia a agrandar o magnificar las cosas, siendo que el mismo ha perdido la visión de un ojo.
Señala que se ha acreditado el daño, la incapacidad sobreviniente y el daño moral, y solicita las indemnizaciones correspondientes.
A fs. 508 el Hospital Central, a fs. 512/513 Fiscalía de Estado, a fs. 522/526 el codemandado Dr. Gustavo Eduardo Videla y a fs. 544/545 la aseguradora citada en garantía, contestan el recurso deducido, solicitando su rechazo por las razones que doy por reproducidas en mérito a la brevedad.
II. Me referiré en primer lugar a las conclusiones a las que arriba el Sr. Juez a quo y que justifican su decisión para luego señalar las incoherencias del razonamiento que le llevó a tal conclusión.
Dice a modo de colofón el Sr. Juez a quo que la demanda “debe ser desestimada, toda vez que, para responsabilizar a los médicos tratantes y de modo indirecto al hospital del cual son dependientes (art. 1113, 1ª parte, Cód. Civil), es necesario acreditar que el resultado (en la especie, el absceso con perforación de córnea) es atribuible causalmente al actuar culposo de aquéllos, lo cual en modo alguno puede establecerse conforme la prueba rendida en autos; por el contrario, la misma indica que el actor por su imprudencia sufrió quemaduras en el ojo derecho, y luego no se sujetó a las prescripciones y tratamientos médicos que le fueran indicados, primero en el Hospital Central por el Dr. Videla, y en segundo término en la Clínica Mulet por los profesionales que allí lo asistieran”.
Es obvio que el Sr. Juez confunde en el caso la “culpa” en sentido genérico, como causante de un daño en la propia persona, con el tema que se propone en el objeto de la demanda, que no está referido a la producción en sí del accidente que sufriera el actor, sino directamente relacionado con la culpa médica y con la responsabilidad objetiva (refleja o directa) de la institución sanatorial de la que el médico demandado es su dependiente.
En autos no puede discutirse si el Sr. Castillo produjo o no el accidente que provocó el ingreso de soda cáustica en su ojo derecho, sino todo lo contrario, esto es, si producido el accidente, el tratamiento y asistencia médica que se le brindara fue adecuada –conforme a la ciencia y práctica médica– y si en caso de no serlo, ello provocó o agravó la lesión que aquel sufriera, disminuyendo sus chances de curación o mejoría.
Ello es así por cuanto “la demanda determina el objeto litigioso respecto del actor y salvo los casos de mutación de demanda o de reconvención, limita los poderes del juez quien en la sentencia deberá decir de acuerdo a las pretensiones deducidas en el juicio” (Carli,Carlo “La demanda civil, pág. 116; Alsina Tratado teórico y práctico de derecho procesal civil y comercial, tomo III, pag. 27) . Por ello aún cuando los demandados hayan introducido el argumento de la autoría culposa del actor en la producción del accidente como defensa, la cuestión propuesta por ellos excede los términos de la litis, tal como han quedado fijados en la pretensión ejercida.
Es en este sentido que la alusión que el Sr. Juez hace a la propia torpeza del actor al provocar el daño es absolutamente inadecuada a lo que debe discutirse en la causa y no puede mantenerse.
A renglón seguido, el Sr. Juez agrega a esta conclusión extraña al objeto de la litis, que el actor suma a esta responsabilidad sobre su propio daño, el no haberse sujetado a los tratamientos y prescripciones médicas que le fueron indicados por el Dr. Videla en el Hospital Central y por los médicos que lo atendieron en la Clínica de la Dra. Mulet.
Con respecto a la falta de sujeción del actor a los tratamientos y prescripciones médicas del Dr. Videla, el razonamiento previo a dicha conclusión del Sr. Juez a quo es claramente contradictorio, toda vez que en pocos párrafos anteriores dice - a fin de desacreditar la invocación del actor respecto de que no le fue prescripto asistir a nuevas consultas médicas antes de los siete días de tratamiento- que “De la lectura de la hoja de indicaciones médicas suscripta por el Dr. Videla que en copia corre agregada a fs. 8, parte inferior, en modo alguno surge que el galeno le indicase al paciente que debía volver a control recién a los 7 días; en ella se indica que el decadrón con neomicina le era prescripto durante 7 días, que no es lo mismo”. Pero luego, afirma con sustento en la declaración testimonial de la Dra. Lofti –quien sólo asistió al Sr. Castillo cuando la perforación de la córnea ya se había producido y no antes– que “Amén de que el actor sería reacio a seguir los tratamientos (véase la testimonial de la Dra. Lotfi, sus respuestas a la 8ª y 9, fs. 261vta.), la demora de 12 días asistir nuevamente a revisión y control médicos denota que el tratamiento prescripto por el Dr. Videla había sido efectivo. Claro, como dicho tratamiento era por sólo 7 días y el actor pasado dicho lapso no volvió a control, con el correr de los días subsiguientes habría perdido la eficacia inicial, y la reaparición del dolor y otros síntomas en el ojo derecho impusieron al actor a requerir nuevamente asistencia médica, concurriendo a la Clínica Mulet por espacio de cinco días, abandonando nuevamente el tratamiento tras una leve mejoría.-
De tal modo el propio sentenciante ha entendido que según la prueba que ha tomado en cuenta el actor sí cumplió con el tratamiento prescripto por el Dr. Videla y que según él debía volver a consulta luego de siete días.
Por ello la conclusión de la culpa de la víctima en no haber seguido el tratamiento y las prescripciones médicas del Dr. Videla resulta autocontradictorio, y no puede admitirse.
De igual modo resulta falto de concordancia con la prueba producida en el expediente la culpa que el actor atribuye al paciente por no haber seguido el tratamiento ni las prescripciones recibidas en la clínica de la Dra. Mulet.
En efecto el Sr. Juez a quo afirma que “A la Clínica Privada de Ojos “Dra. Mulet”, no asistió a las 48 horas de que fuera atendido por segunda vez por el Dr. Videla en el Hospital Central, como adujera al demandar, sino el día 18 de febrero de 2003, según lo informado por el mentado centro asistencial a fs. 342, en donde además se especifica que allí el último control se le efectuó el día 22 de abril de 2003, con leve mejoría” y que … “con el correr de los días subsiguientes habría perdido la eficacia inicial, y la reaparición del dolor y otros síntomas en el ojo derecho impusieron al actor a requerir nuevamente asistencia médica, concurriendo a la Clínica Mulet por espacio de cinco días, abandonando nuevamente el tratamiento tras una leve mejoría.”. De la historia clínica acompañada en el expediente por la Clínica de la Dra. Mulet surge que el actor concurrió a ese sanatorio el 18/02/2003 por accidente con soda cáustica en ojo derecho con quince días de evolución, diagnosticándose leucoma y úlcera corneal, secreciones. La historia clínica de ese establecimiento médico (fs. 342) indica textualmente que “Se realiza tto. y controles diarios con evolu-ción tórpida. Absceso corneal e hipopión, medicado con ATB subconjuntival e intramuscular. Tratamiento tópico con gotas fortificadas y lente de contacto terapéutico. Ultimo control 22/04/03 con leve mejoría. Se indica tratamiento y control.” De tal historia clínica surge que el actor no concurrió por espacio de sólo cinco días a la clínica de la Dra. Mulet, sino que por el contrario fue diariamente conforme se le requería –pese a ello con una evolución tórpida– y que el último control se realizó el 22/04/2003, esto es, más de dos meses después de haber concurrido a dicha clínica. Es obvio entonces que el Sr. Juez a quo ha incurrido en el grave error de no advertir que entre el 18 de febrero y el 22 de abril hay mucho más que cinco días, y que el actor entonces no puede ser imputado de ser reacio a continuar los tratamientos, cuando asistía diariamente a ese nosocomio como en la historia clínica se informa.
Las conclusiones sobre la culpa de la víctima a las que ha arribado el Sr. Juez no se condicen con las constancias de las pruebas producidas en autos, y tampoco implican una derivación razonada ni razonable de ella por lo que deben ser desechadas e ingresarse al estudio de la pretensión y resistencia aducidas en la causa, conforme a un nuevo análisis de la prueba.
Empezaré entonces por decir que está probado que todas las quemaduras químicas constituyen una urgencia o emergencia oftalmológica y que la producida por la soda cáustica es especialmente peligrosa y más grave que las producidas por ácidos, por cuanto los álcalis penetran con rapidez a través de los tejidos oculares y siguen causando daño mucho tiempo después de que se produjo la lesión dependiendo del grado de concentración de la sustancia y del tiempo de exposición, así como de la rapidez con la que son instituidos los primeros auxilios (ver la pericia médica a fs. 305, la respuesta a la décima pregunta del interrogatorio a la testigo Dra. Lofti a fs.261 vta. e instrumental acompañada por la aseguradora, especialmente a fs.46; 48 y 49). También ha quedado probado que las primeras 48hs subsiguientes al accidente son esenciales así como las medidas que en ese tiempo se tomen para liberar al ojo de restos alcalinos y para diagnosticar la gravedad de la lesión y el consiguiente tratamiento. Así surge igualmente de la pericia médica, del informe que brindara la Sra. Jefa del Servicio de Oftalmología del Hospital Central, Dra. Estela Zumel a la perito y de la instrumental acompañada por la propia aseguradora del demandado.
La gravedad de la lesión en el caso de los álcalis debe ser evaluada en forma inmediatamente posterior al lavaje por parte del médico oftalmólogo y ella indicará el pronóstico así como el tratamiento a seguir.
Según la Jefa de Servicio el tratamiento de los pacientes que concurren con este tipo de emergencias esta estandarizado en el Hospital Central y consiste en: “un breve interrogatorio de parte de la enfermera que recibe al paciente, quien le practica un primer lavado con solución salina isotónica; luego el médico continúa con el lavaje continuo, con eversión de párpados para retirar los restos que puedan quedar ocultos y que podrían seguir lesionando el ojo, para lo cual, si es necesario se coloca anestesia. El lavado es de 30 minutos como mínimo y posteriormente se neutraliza con EDTA (etilen diamino tetra acético) que actúa como quelante. El tratamiento posterior depende de la gravedad del caso. Esta gravedad está dada por la profundidad y extensión de la quemadura. Se realizan antibióticos, lubricantes, corticoides, midriáticos, etc. Algunos pacientes se los cita varias veces al día, las primeras 48 hs. Cuando el caso así lo requiera. Los pacientes que revisten mayor gravedad, se internan.” (pericia a fs.305 vta.).
Veo también que el cuadro que indica la gravedad de la lesión y su pronóstico conforme lo expuesto por la perito a fs. 305 (grado I, II, III y IV) se repite en la instrumental acompañada en el responde (fs.46 y fs. 50). Ese esquema muestra signos visibles y reconocibles por el médico oftalmólogo que se deben verificar en la exploración inicial. En ello coincide toda la literatura a la que puede accederse en diversas páginas de internet. (www.slideshare.net; www.binasss.sa.cr; www.medigraphic.com; un interesante y claro estudio sobre el tratamiento de la emergencia, diagnóstico y técnicas adecuadas puede verse en INJURIAS QUÍMICAS DEL OJO CONCEPTOS ACTUALES EN FISIOPATOLOGÍA Y TERAPIA Ana Isabel Rivera Oftalmología UPB (www.socoftal.com/public/website).
De todos modos lo que resulta más que obvio es que, en todo caso, luego del lavado del ojo por la enfermera, era el médico el encargado de realizar la posterior etapa de limpieza del ojo con el fin de retirar todos los restos de álcalis, inclusive con el hisopo, haciendo una especie de raspado, que por su efecto sumamente doloroso puede requerir de anestesia y de ayuda de terceros.
Del mismo modo es el médico el encargado de realizar el diagnóstico del grado de gravedad de la lesión, luego del lavado, a fin de actuar en consecuencia con la gravedad del caso.
En la propia documentación acercada por la aseguradora se dice: “el médico luego repetirá el lavado con una solución isotónica de PH neutro durante un mínimo de 30 minutos o hasta que el PH se neutralice. Es importante en este momento el examen oftalmológico que debe incluir la lámpara de hendidura, pues de su resultado se determinará –en caso de que exista coagulación de la circulación yuxtapuesta– la intervención inmediata del ‘paciente, generalmente bajo anestesia general. En este caso la cirugía de elección es la peritomía, procedimiento que permitirá no sólo eliminar la conjuntiva necrótica, sino que a partir de maniobras de divulsión llegar a la Tenon y promover una reactivación circulatoria. También en este momento la extracción del material sólido es esencial y para ello se pueden emplear hisopos empapados en EDTA realizando una doble eversión palpebral para asegurarse que hasta incluso los fórnices se encuentran libres del producto químico. A veces estas maniobras de rasqueteado resultan dolorosas cuando se realizan antes de la cirugía o ésta pretende llevarse a cabo con anestesia local, razón por la que se necesita la colaboración de los compañeros del accidentado y/o de personal sanitario.” (ver fs. 50/51).
La testigo Sabina Tobar que declara a fs.127/128 que cumple funciones de enfermería en el servicio de oftalmología del Hospital Central, agrega unos datos muy importantes sobre el procedimiento estandarizado en los casos de emergencias oftalmológicas. En su respuesta a la segunda pregunta, señala que cuando el paciente ingresa por la guardia con una urgencia oftalmológica se lo ingresa a la computadora de la guardia y se le da un “anexo” con el que el paciente sube al servicio. Luego de ser interrogado brevemente por la enfermera, se le hace el primer lavaje, pero se debe llenar una planilla con el registro de los pacientes, en los que se anota nombre y apellido, número de documento del paciente, número de la historia clínica y luego de eso el médico lo atiende. En la planilla de registro se ingresa el diagnóstico del médico y al lado las prácticas que se hicieron como consecuencia de dicho diagnóstico.
Teniendo en cuenta la importancia de las prácticas de limpieza del ojo y del diagnóstico médico inmediato sobre el grado de la lesión sufrida en el caso de las quemaduras por álcalis, en el caso de autos, al menos debió presentarse –como se requiriera más de una vez en esta causa– dicha planilla.
Sin embargo sólo existe la constancia de fs. 275, obtenida en la medida precautoria asegurativa de prueba obtenida por la parte actora que se corresponde sólo con el registro de la computadora de la guardia y en la que consta que el actor ingresó a guardia oftalmológica el día del accidente (04/02/03 a las 22:10 siendo derivado al médico que figura identificado por un número (443001). A continuación, figura el retorno del Sr. Castillo el 06/02/ 2003 a las 7:00 hs derivado igualmente a Guardia Oftalmológica y siendo atendido por el mismo médico conforme al número que allí se consigna.
Las demás constancias de la historia clínica se refieren a una etapa posterior en el que el Sr. Castillo consulta nuevamente ya para ser atendido por la Dra. Lofti en mayo de ese año. Y si bien, las hojas están algo desordenadas, llama la atención que el próximo ingreso se registra el 02/05/2003 por el servicio de cirugía oftalmológica (fs. 275), aunque al final de la historia clínica secuestrada, hay unas constancias sin firma pero fechadas el 30/04/2003 (fs. 293 y vta) en la que se lo revisa, se deja constancia del tratamiento seguido y se diagnostica el estado de evolución de la lesión originaria, lo que es muy cercano a la última consulta realizada por el actor en la clínica de la Dra. Mulet, conforme ha quedado expresado a fs. 342 y con las indicaciones allí proporcionadas.
Lo cierto es que ni en la prueba secuestrada, ni en los números pedidos de historia clínica reclamados al hospital central, existe prueba alguna de qué prácticas se realizaron en las primeras 48 horas del accidente, ni siquiera de cuál fue el diagnóstico inicial del médico.
Lo único que existe en este sentido es la hoja con indicaciones medicamentosas firmada por el Dr. Videla en la que sólo se lee la indicación de Decadrón con neomicina cada 4 hs por siete días y Eritrom (pomada) ½ c/ 6 hs.
No hay en esa indicación señal alguna de que se citara al Sr. Castillo a volver varias veces al día durante las primeras 48hs. Mucho menos hay orden de internación. Tampoco hay constancia específica de que lo citara a volver a los 7 días, ni se registró en la planilla que se advirtiera al Sr. Castillo la importancia de la lesión y las recomendaciones del médico, ni siquiera el grado de la lesión sufrida y el tratamiento indicado.
La perito señala en este aspecto que “Lo importante en este caso particular sería conocer el tipo y la gravedad de la lesión al ingreso y si el profesional que se encontraba en ese momento en la guardia se atuvo a la normatización o se salió del protocolo prefijado para este tipo de accidentes.” (fs. 305 vta.).
También resulta de gran importancia saber si se informó debidamente al paciente de las consultas y acciones que debía de realizar a fin de prevenir complicaciones y de ser asistido en caso de que ellas surgieran en forma adecuada. La contestación de la aseguradora a la que adhiere el médico demandado parece afirmar que se le indicó volver a los siete días, luego de la segunda consulta y que se dirigiera por consultorio externo, no por la guardia. Pero ello no tiene soporte probatorio alguno, pues no se ha asentado ni siquiera en la receta que se le entregó, como normalmente suelen hacerlo los profesionales del hospital central. Tampoco consta en ninguna planilla ni libro de guardia que se haya acompañado a este proceso.
De tal modo no puede tenerse por probado que el actor haya recibido una información adecuada, cual es la que resulta clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, para informarlo sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.
Ello no se puede conocer justamente por inexistencia total de historia clínica en la etapa inmediata al accidente.
Como es sabido, la doctrina jurídica en asocio con las reglas técnicas de la medicina ha ido señalando no sólo la importancia de la historia clínica desde el punto de vista del tratamiento profesional del enfermo sino también de su relevancia para el análisis de supuestos de responsabilidad por mala praxis.
Igualmente se han ido delineando los contenidos indispensables de la misma.
En este sentido nuestra Corte Provincial ha señalado que “De acuerdo al diccionario terminológico de ciencias médicas, la historia clínica es “la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual” (transcripto por Vázquez Ferreyra, “Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina”, Bs. As., Hammurabi, 1992, pág. 223; del mismo autor, “La importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica”, LL 1996-B-807; también es recordada por Rodriguez Jordán, Marcelo, “Mala praxis médica”, Bs. As., ed. Ciudad Argentina, 1998, n° 10, pág. 62). Más sintéticamente, el art. 8 de la Carta de Derechos y Deberes de los pacientes del plan de humanización de hospitales, que en España difunde el Insalud, define la historia clínica como “la información realizada por escrito de todo el proceso médico del paciente, incluyendo las pruebas realizadas en el mismo” (transcripta por Mosset Iturraspe, Jorge, “La historia clínica como instrumento probatorio en los juicios por responsabilidad médica”, en Rev. de Jurisprudencia provincial, marzo 1995, año n° 5, n° 3, pág., 131). Algunos autores propician un concepto más completo, que comprende la ficha de anamnesis, los estudios ordenados y realizados, etc. (Compulsar, a más de los menciona- dos, Costa, Enzo Fernando, “La historia clínica: su naturaleza y trascendencia en los juicios de mala praxis”, ED 168-962 y, fundamentalmente, De Ángel Yagüez, Ricardo, “Algunos aspectos jurídicos de la historia clínica”, Rev. del Notariado n° 854, pág. 123).” (S.C.J. Mendoza (LS 395-300) del 8/6/2000).
Debe contener todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas. También los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
Esta obligación no es ajena al médico de guardia, y si en todo caso, él cumplió con el deber de dejar las constancias debidas y su trabajo desapareció por defecto de la organización sanatorial, debe invocarlo y probarlo, lo que en autos no ha ocurrido, pese a que la Dra. Lofti hable del desorden general que existe en este aspecto en el Hospital demandado, pues nada se dice del caso concreto.
La importancia de la historia clínica es más que conocida para médicos y aseguradoras, a tal punto que en un trabajo realizado a fin de informar a los médicos asegurados por una compañía determinada y que puede consultarse en línea, se dice: “La justicia ha determinado reiteradamente que la ausencia o deficiencias de la historia clínica hace responsable a quien debió confeccionarla o cuidarla (por ejemplo, el médico o el ente asistencial), aun en el supuesto de que no se acreditare la mala praxis médica. Por otro lado, la historia clínica completa constituye la mejor prueba con que cuenta el médico para demostrar la correcta atención brindada al paciente. ”El paciente tiene la obligación de someterse disciplinadamente a observar el tratamiento” (Nc” Ng{ 1985, 558, n. 165), por lo que en caso de ausencia en las consultas, falta de realización de los estudios solicitados o abandono del tratamiento, esto deberá consignarse en la historia clínica a fin de eximirse de responsabilidad ante un hipotético reclamo” (Importancia de la documentación médica” Dr. Julio Albamonte, abogado especialista en responsabilidad profesional, www.segurosmedicos.com.ar).
Es así que la jurisprudencia de los Tribunales ha señalado reiteradamente que “La historia clínica es desde el punto de vista médico un documento en el que se dejan constancia de los acontecimientos principales del acto médico y de la enfermedad del paciente, desde el punto de vista jurídico, siendo que el médico tiene un deber de información, es la documentación de este deber. Ello significa que el galeno tiene el deber de informar, asentando los datos relevantes del diagnóstico, terapia y enfermedad del paciente. Así se ha dicho que frente al derecho del paciente a ser informado y acceder a la historia clínica, surge como contrapartida la obligación del médico de llevar un correcto registro del tratamiento. Desde el punto de vista procesal se trata, del deber de cumplimiento de una carga informativa en el proceso, derivada de aquel deber secundario de conducta” CSJN “Rozemblat, Alberto c/ Porcella, Hugo y otros” 10/5/1999).
La Corte Nacional también ha dicho que “El carácter incompleto y por tanto irregular de una historia clínica, constituye presunción en contra de una pretensión eximitoria de la responsabilidad médica, pues de otro modo el damnificado por un proceder médico carecería de la documentación necesaria para concurrir al proceso en igualdad de posibilidades probatorias” y que “la constancia documental que emana de la historia clínica es una prueba sustancial en casos de mala praxis médica, que la convierte en un instrumento de decisiva relevancia para la solución del litigio, pues permite observar la evolución medica del paciente y coopera para establecer la relación de causalidad entre el hecho de la persona o de la cosa y el daño” (del dictamen del procurador que la Corte hace suyo (CSN 4/9/2001, La Ley 2002-A-730).
En la mayor parte de los casos, se admite que la falta de esta documentación esencial autoriza a invertir la carga de la prueba, a que el juez utilice presunciones hominis, e inclusive hasta que tenga por probada la responsabilidad profesional por falta de otra prueba suficiente para enervar la presunción generada por la ausencia de la historia clínica.
En el caso de autos estimo que aparecen una serie de indicios que conforman una presunción seria sobre la responsabilidad del médico en la pérdida de chance de curación o al menos en sus probabilidades de evitar las mayores y gravísimas complicaciones que sufrió.
En primer lugar, no se conoce como indica la perito si el médico se adecuó o no al protocolo establecido por servicio de oftalmología para este tipo de emergencias, cumpliendo con el lavaje no sólo de primeros auxilios que realiza la enfermera, sino además con el que debe realizar el médico en forma personal, a fin de evitar que queden residuos del elemento alcalino en alguna parte del ojo, como por ejemplo la conjuntiva, efectuando esa especie de raspado con hisopos que contengan EDTA o alguna otra sustancia que lograra un efecto similar.
Ello además tampoco surge de la contestación de demanda en la que se dice que fue la enfermera “ quien realiza el lavado ocular correspondiente previo a la atencióndel médico de guardia oftalmológica que en este caso le correspondía al Dr. Gustavo Videla, médico residente de 2° año de la especialidad de Oftalmología. El Dr. Videla procede a interrogar al paciente y luego de la evaluación oftalmológica indica crema con antibioticos, corticoides y antiinflamatorios. Se procede a ocluir el ojo lesionado y se le indica al paciente que debe concurrir a control dentro de las próximas 24 horas. El día 06/02/2003 (habiendo transcurrido más tiempo del indicado en la primer consulta para realizarse otro control) el Dr. Videla asiste nuevamente al paciente Castillo, debiendo este seguir con la misma medicación por siete días, debiendo realizar el control clínico por consultorio externo de Oftalmología y no como urgencia por Guardia Médica.” (fs. 70).
Si nos atenemos a esta contestación –a la que reitero se adhirió el demandado– el Dr. Videla no cumplió con el deber de hacer un nuevo lavado él en forma personal tal como lo indica el protocolo (“luego el médico continúa con el lavaje continuo, con eversión de párpados para retirar los restos que puedan quedar ocultos y que podrían seguir lesionando el ojo, para lo cual, si es necesario se coloca anestesia. El lavado es de 30 minutos como mínimo y posteriormente se neutraliza con EDTA (etilen diamino tetra acético) que actúa como quelante” (fs. 305) . Tampoco con lo que aconseja la ciencia oftalmológica en general, según la propia documentación acompañada por la aseguradora (fs. 50/51). Tampoco con lo que reseña el testimonio de la enfermera Tobar en su respuesta a la tercera y cuarta pregunta a fs.127 vta y 128. Es más el Dr. Videla, según su propia versión de los hechos, realizó la evaluación sólo antes de indicar el lavaje y la oclusión a la enfermera, y no después a fin de asegurarse que no quedaran restos del elemento injuriante y además a fin de poder evaluar correctamente el grado de la lesión y el tratamiento adecuado . Así surge no sólo del protocolo sanatorial y de las indicaciones de la perito, sino también de la propia bibliografía acompañada por la aseguradora (fs. 46).
El hecho de que el Sr. Castillo regresara a las 33 horas y no a las 24 horas carece de toda relevancia, ya que el demandado y su aseguradora no han señalado que eventuales perjuicios podía haber ocasionado esa demora, más cuando afirman que en esa oportunidad, esto es el 06/02/2003, el Dr. Videla “asiste” nuevamente al Sr. Castillo debiendo éste seguir con la misma medicación por 7 días y realizar el control clínico por consultorio externo de Oftalmología y no como urgencia por Guardia Médica.
No se advierte en esa aseveración, invocación alguna de algún perjuicio que hubiera devenido para la evolución de la lesión el retraso en que se dice incurriera el actor, y de lo que en verdad no hay ninguna constancia ni indicación. Nada prueba que se le hubiera indicado concurrir a las 24 hs, ni que se lo hubiera derivado a consultorio externo, como se ha dicho precedentemente.
Igualmente, de dicha aseveración no surge en forma alguna que se le recomendara hacerse controles durante los siete días de tratamiento recomendados.
Esta actitud no parece ser la indicada, ni aún si el Dr. Videla hubiese considerado –lo que como se dijo no puede saberse– que la lesión era del Grado I o del Grado II, toda vez que de la propia documentación bibliográfica acompañada por la aseguradora surge que en la etapa aguda (hasta una semana después del accidente) deben controlarse la respuesta inflamatoria progresiva, el proceso de reepitelización y la presión intraocular. A fs. 46 se lee “la fase aguda dura aproximadamente 1 semana. El lento inicio de la reepitelización y proliferación con migración de los queratocitos tiene lugar paralelamente al desarrollo de la inflamación superficial e intraocular progresiva. Si no se controla esta respuesta inflamatoria progresiva, se comete un grave error clínico, ya que la inflamación descontrolada provoca una detención compleja del proceso de repitelización y aumenta la frecuencia y gravedad de los cambios cicatrizales tardíos.” (el subrayado es mío).
Más adelante a fs. 51 de la misma documentación, aunque de otro artículo, se lee que, luego de la atención de urgencia, lavados, etc. “Se debe colocar un ciclopléjico para lograr cierto bienestar, antibioticoterapia profiláctica, vendaje y control en 24 horas. Aquí es donde comienza el denominado tratamiento precoz, lapso en que se controlará la presión intraocular y se promoverá la reepitelización. Se administrará inhibidores de la anhidrasa carbónica y si la lesión es muy extensa habrá que evitar la formación de adherencias separando físicamente ambas superficies conjuntivales, utilizando un anillo de simblefaron. También está indicado aplicar corticoesteroides para reducir la inflamación y el dolor, como acetato de prednisolona al 1% cuatro veces diarias durante una semana. En este período pueden indicarse anteojos oscuros y colirios lubricantes.”
Parece en cambio que el demandado se conformó con el vendaje y la indicación del corticoide y la antibioticoterapia. Sin indicar al paciente la importancia de los controles ni citarlo para ello, toda vez que si así hubiera sido debió haberlo invocado.
Cuando el actor llega a la Clínica de la Dra. Mulet ya está en la etapa intermedia y luego en la tardía, y el 18/02/03 se le diagnostica: Leucoma y úlcera corneal, secreciones. Se le da tratamiento y se le realizan allí controles diarios (ver fs. 342) pero la evolución es tórpida y presenta abseso corneal e hipopion. Se continúa el tratamiento con antibióticos focales e intramusculares, lente de contacto terapéutico, etc.
Cuando llega nuevamente al Hospital central se detecta a la primera consulta por el servicio de Cirugía defecto epitelial persistente, absceso corneal de 25 días de evolución y con biomicroscopio se detecta absceso corneal severo, perforación central, iris enclavado y atalamia, aconsejándose cirugía e inscripción urgente en el INCUCAI para trasplante de córnea.(fs. 293).
No se ha invocado que en ninguno de estos centros asistenciales se cometieran errores de diagnóstico ni de tratamiento.
El resultado de la operación no es satisfactorio y el actor queda con visión de cuentadedos.
Al momento de la pericia, la experta lo envía a la Clínica Oftalmológica del Dr. Guerrero en la que se le realizan exámenes complementarios y se le indica trabeculectomía para bajar la presión intraocular, realizándose la misma el 06/02/07, logrando finalmente una visión en el ojo derecho de 20/400 o de 0,5/10. El porcentaje de disminución visual en el ojo lesionado se establece por la perito conforme a dichos exámenes y terapéuticas complementarias en el 95%.
La perito sostiene al contestar las observaciones que al no saberse por falta de historia clínica o de otro antecedente los procedimientos efectuados al Sr. Castillo en la primera y en la segunda consulta, ni tampoco constancia alguna del tipo y gravedad de la lesión no puede suponer que el procedimiento seguido haya sido el correcto, pues ello faltaría a la objetividad necesaria para sus conclusiones (fs.338).
Por su parte la Dra. Lofti aporta estos datos vinculados a la relación causal: En la séptima ampliación se le pregunta si el tratamiento para este tipo de lesiones que sufriera el actor en las primeras cuarenta y ocho horas es fundamental para el futuro de la córnea y responde que “el tratamiento inmediato es fundamental para el pronóstico del injerto de córnea. Luego se le pregunta si la perforación ocular que presentara el Sr. Castillo fue por una post infección corneal y responde “sí, la perforación ocurre dos meses a los dos meses aproximadamente y secundaria a una infección corneal.”
En su respuesta a la Décima ampliación expresa que “la infección corneal es producida por el defecto del epitelio, ya que ese es una barrera para impedir el ingreso de gérmenes a la córnea”. A continuación se le pregunta si el defecto del epitelio que presentaba el actor fue el resultado del accidente con álcalis y responde categóricamente que sí.
Es cierto que a la novena ampliación expresa que “muchas lesiones por caustico terminan en trasplantes de córnea con o sin tratamiento bien realizados, y que es muy difícil contestar a “todas” ya que existe una clasificación de quemaduras por álcalis y no todas tienen el mismo pronóstico.”
Pero lo cierto es que en el caso, como lo indica la perito al no existir constancia de la evaluación sobre la gravedad o clase de lesión que sufrió el actor conforme debió hacerse luego de los lavados que exigía el protocolo, la cuestión se torna irrelevante.
En suma, de la propia versión del médico demandado surge que no se siguió el protocolo, por cuanto sólo se le realizaron lavajes por la enfermera – nunca por él mismo conforme al procedimiento establecido– y que el examen del médico fue previo a dichos lavajes, contrariamente a lo que el procedimiento estandarizado ordenaba y la ciencia médica indica, esto es después de haberse realizado el lavado de primeros auxilios, y luego el efectuado por el médico con eversión de párpados para retirar los restos que puedan quedar ocultos y que podrían seguir lesionando el ojo, para lo cual, si es necesario se coloca anestesia. El lavado es de 30 minutos como mínimo y posteriormente se neutraliza con EDTA (etilen diamino tetra acético) que actúa como quelante.
También ha quedado probado que no se dejó constancia ni de los procedimientos realizados en la primera y segunda consulta, ni de la evaluación de la lesión, ni de las indicaciones médicas, derivaciones, informaciones, etc, debidas al paciente. Mucho menos de que se lo haya citado en el período crucial de las 48 primeras horas y el subsiguiente de la primera semana a los controles que se requerían.
Siendo ello así, y estando probado que a ello subsiguió una infección por defecto del epitelio (esto es, en el proceso de reepitelización ) y una perforación de la córnea que no pudo ser superada en sus efectos nocivos por el trasplante de córnea debe inferirse que existió mala praxis en la primera etapa del tratamiento urgente y precoz y que ello se debió a negligencia del demandado ya que no ha probado por ningún medio haber ofrecido al actor las mejores posibilidades de tratamiento en la etapa fundamental. Y si ello así hubiera sido la falta de constancia alguna sobre tales tratamientos e indicaciones implica necesariamente que la decisión debe inclinarse en tal sentido, ello sin perjuicio de que el profesional demandado sea en la actualidad un médico oftalmólogo prestigioso ya que lo que aquí se juzga es solamente un acto de su vida profesional en el momento de la atención del Sr. Castillo y en las condiciones que brindaba la entidad sanatorial demandada.
En definitiva, debe presumirse conforme al sistema de las cargas probatorias dinámicas que la falta de atención adecuada por parte del médico demandado produjo el resultado infructuoso del trasplante de córnea, ante la falta de prueba en contrario.
Sin perjuicio de ello debo aclarar que si bien en el caso se procura establecer la influencia de la práctica negligente del médico demandado respecto a las chances de curación del actor, sería posible disminuir las mismas si se hubiera dejado constancia del grado de la lesión que el mismo presentaba al concurrir al servicio de emergencia del hospital demandado, toda vez que si bien las lesiones grado I y grado II tienen buen pronóstico, las de grado III y grado IV no lo tienen.
Sin embargo como se ha dicho, este diagnóstico no se hizo o al menos no quedó constancia alguna de ello, por lo que no existe prueba que permita disminuir la chance de curación del actor si hubiera recibido el tratamiento médico adecuado.
La responsabilidad del médico en consecuencia debe tenerse por probada por el imperio de las presunciones anteriormente referidas (art. 1109 del Código Civil) y la del Hospital por su responsabilidad refleja por el hecho de su dependiente (art. 1113 del Código Civil).
La aseguradora responde en los límites de su cobertura tal como han quedado acreditados, y deberán precisarse en la etapa de ejecución de sentencia, conforme a lo expresado al contestar la demanda.
II. En consecuencia pasaré al análisis de los daños reclamados.
La parte actora reclama la suma de $1.500 en concepto de gastos terapéuticos, la suma de $80.000 en concepto de indemnización por incapacidad sobreviniente –la que estima en el 50%– y la suma de $60.000 en concepto de daño moral.
En punto a los gastos terapéuticos, es sabido que sólo deben indemnizarse aquellos que, conforme a las constancias de la causa tienen nexo causal con el hecho que provoca el daño resarcible. Por esta razón en el caso no pueden considerarse los primeros gastos producidos en la etapa aguda y precoz, toda vez que los medicamentos recetados hubiesen sido necesarios en cualquier caso. A partir de allí y tal como se ha dicho al tratar las razones por las que se atribuye responsabilidad a los demandados, los gastos de medicamentos que debió realizar el actor en la etapa intermedia y tardía han podido deberse a la falta de asistencia adecuada en la primera etapa y no puede intentarse dilucidar cuáles sí y cuáles no en función de la gravedad de la lesión inicial, pues como se ha dicho sobre el diagnóstico que debía realizarse originalmente no hay constancia ni prueba alguna.
Siendo ello así, me parece que la estimación realizada por la actora es sumamente prudencial, y debe admitirse su razonabilidad dadas las particulares circunstancias de la causa, por lo que corresponde hacer lugar en su totalidad al monto reclamado. La época de tales gastos debe ubicarse en la etapa en que el tratamiento fue realizado en la Clínica de la Dra. Mulet, y en consecuencia referirse los interesases a esa fecha.
El rubro debe progresar en consecuencia por la suma de $1.500 debiendo computarse los intereses a la tasa activa del Banco de la Nación Argentina hasta su efectivo pago, por resultar inaplicable durante el período de su vigencia la ley 7198, por las razones que desde su promulgación han hecho que este Tribunal y luego la S. Corte de Justicia de la Provincia considerase la tasa en ella establecida inconstitucional.
En cuanto a la incapacidad sobreviniente, la perito ha señalado que el actor ha perdido el 95% de la visión de su ojo derecho, lo que produce un porcentaje de incapacidad del 42%.
El ojo izquierdo tiene visión total.
El actor tenía 29 años al momento del accidente. Estaba casado y tenía cinco hijos. Había trabajado con anterioridad al accidente en Centro Cervantes Gas SA como empleado en relación de dependencia en la sección de reprueba, aunque dicho trabajo no lo mantenía al momento del accidente.
No se ha acreditado la capacitación técnica invocada en la demanda, y la testigo de fs. 360 manifiesta que el actor antes del accidente también trabajó en un delivery y ahora hace pequeños trabajos a domicilio relativos a plomería y soldaduras.
Se tomará en consecuencia como pauta para calcular la incapacidad un salario mínimo vital y móvil toda vez que no es posible asegurar que el actor hubiera podido obtener mayores ingresos.
Debe tenerse presente, sin embargo que su posibilidad de encontrar un empleo estable es muy poca, toda vez que no podría ser aceptado como chofer, o para realizar tareas en las que se requiera precisión visual, etc.
Igualmente debe tenerse en cuenta su dificultad para manejarse en asuntos típicos de la vida cotidiana, como cruzar calles, calcular distancias, etc., de lo que si bien no se encuentra totalmente impedido no puede obviarse su dificultad.
En lo que hace a su vida de relación, si bien es probable que la falta de visión en el ojo derecho le impida practicar la mayoría de los deportes más comunes, como fútbol, tenis, básquet, rugby, etc, no es totalmente invalidante para otros como la natación.
Sí cabe también referirse a su dificultad para algunos tipos de esparcimiento visuales como el cine, etc, pero también hay que destacar que mientras no disminuya su visión del otro ojo, no se verá totalmente privado de tales esparcimientos.
Estimo en consecuencia de los aspectos antedichos, que la indemnización puede establecerse en la suma de $60.000 establecida a la fecha de la sentencia de primera instancia (marzo de 2011, época en la que el salario mínimo vital y móvil alcanzaba a la suma de $1840). Para ello tengo en cuenta que si dicha suma se coloca como inversión en un depósito a plazo fijo, arrojaría una renta mensual de aproximadamente $500, sensiblemente menor a lo que representa el porcentaje de la incapacidad acreditada, lo que obligaría al Sr. Castillo a consumir parte del capital. Tengo también en cuenta que si bien dicha suma puede invertirse, por ejemplo en un automotor, el actor no podría explotarlo por sí mismo y debería recurrir a terceros lo que disminuiría su rentabilidad. Por otra parte no existen otras inversiones que parezcan requerir un capital tan bajo.
Los intereses de esa suma deben calcularse a la tasa del 5% anual prevista por la ley 4087 desde la fecha de la producción del daño definitivo (mayo de 2003) hasta la fecha del dictado de la sentencia de primera instancia, y de allí en adelante a la tasa activa cartera general del Banco de la Nación, hasta el efectivo pago.
En punto al daño moral, estimo que el mismo debe ser recompensado en la suma expresada por el actor en la demanda, teniendo en cuenta la grave injuria que significa para un hombre – además tan joven– la pérdida de un órgano que tiene una función tan sensible como la del sentido de la vista, así como el temor que durante toda su vida tendrá ante la eventual pérdida de visión del otro ojo, aún cuando sea por motivos propios del desarrollo de la edad. La indemnización debe establecerse en la suma de $80.000. Los intereses de esa suma deben calcularse a la tasa del 5% anual prevista por la ley 4087 desde la fecha de la producción del daño definitivo (mayo de 2003) hasta la fecha del dictado de la sentencia de primera instancia, y de allí en adelante a la tasa activa cartera general del Banco de la Nación, hasta el efectivo pago.
IV. Finalmente me parece necesario hacer referencia a una expresión del Sr. Juez a quo que me parece desafortunada y que ha merecido la queja del apelante y por la que no puedo sino ofrecer disculpas al actor.
En efecto, cuando el Sr. Juez a quo manifiesta a fs. 476 que el actor “…tiene la tendencia a deformar y magnificar las cosas según su conveniencia y/ parecer” excede sus facultades judiciales, toda vez que no puede arriesgarse una opinión que afecta el respeto que se debe a la persona del litigante, más allá de que accione con razón o sin ella, pues en todo caso, ni el Sr. Juez puede conocerlo en las facetas de su personalidad tal como parece afirmarlo ni tampoco puede deducirse ello de algún error de copia o redacción que pueda haber existido en su demanda, la que en todo caso también podría ser atribuible a olvidos, confusiones, o a interpretaciones erróneas de sus letrados, sin que en el presente caso pueda afirmarse por ninguna razón que han obrado sin lealtad o probidad.
V. En consecuencia de lo expuesto, el recurso se acoge en su totalidad debiendo revocarse la sentencia y hacerse lugar a la demanda por la suma de $141.500, con sus accesorios.
Sobre la primera cuestión voto entonces por la negativa.
Sobre la primera cuestión los Dres. Staib y Colotto adhieren al voto que antecede.
SOBRE LA SEGUNDA CUESTION LA DRA MASTRASCUSA DIJO:
VI. Las costas de Alzada deben ser impuestas a los demandados recurridos por resultar vencidos (art. 36 del C.P.C.)
Así voto.
Sobre la misma cuestión los Dres. Staib y Colotto adhieren al voto que antecede.
Con lo que terminó el acto, procediéndose a dictar la sentencia que a continuación se inserta:
SENTENCIA:
Mendoza, 07 de Agosto de 2013.
Y VISTOS:
El acuerdo que antecede, el Tribunal
RESUELVE:
I. Admitir el recurso de apelación articulado por la parte actora y en consecuencia revocar la sentencia de fs.475/478,la que en definitiva dispondrá:
“I. Hacer lugar a la demanda interpuesta por el Sr. Julio Rafael Castillo contra Hospital Central de Mendoza y el Dr. Gustavo E. Videla y en consecuencia condenar a estos últimos y a Triunfo Coop. de Seguros Ltda.. en la medida de su cobertura, a pagar al actor la suma de ciento cuarenta y un mil quinientos pesos ($141.500) con más los intereses establecidos en los fundamentos de esta resolución.”
“II. Imponer las costas a la parte demandada.”
“III. Regular los honorarios de los Dres. Rut Mabel Saffe, pesos…..; Pamela Cuartara, pesos…..; Carlos Enrique Carloni, pesos…..;. María del Pilar Varas, pesos…..; . Ezequiel Ibáñez, pesos…..; Horacio Florián Varas, pesos…..;. Pedro Alberto García Espetxe, pesos…..; Hugo H. Ferrero, pesos…..y. Olga S. González, pesos…..;en las sumas de pesos….., sin perjuicio de los honorarios complementarios y la alícuota por IVA que pudieran corresponder.(arts.2,3,4,13 y 31 LA).
“IV. Regular los honorarios diferidos en el disp. II de la resolución de fs. 192 y vta.: Dra. Rut Mabel Saffe, pesos…..; y Dra. María del Pilar Varas, pesos…...-
“V. Regular los honorarios de la perito médica actuante, Dra. Ana María Licciardo, en la suma de pesos….., estimados a la fecha de la presente resolución y sin perjuicio de la alícuota que por el I.V.A. pudieren corresponder”
II. Imponer las costas de Alzada la parte demandada.
III. Regular los honorarios de los Dres. Ruth Mabel Saffe, Carlos E. Carloni, Pedro García Espetxe, Ezequiel Ibáñez, y María del Pilar Varas en las sumas de pesos….. respectivamente y sin perjuicio de las regulaciones complementarias que puedan corresponder (arts.2,3,4,15 y 31 LA).
Notifíquese y bajen.
Fdo.: Dra. Graciela Mastrascusa, Juez de Cámara - Dr. Alberto Staib, Juez de Cámara - Dr. Gustavo Colotto, Juez de Cámara - Dra. Alejandra Iacobucci, Secretaria de Cámara Interina
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