Buenos Aires, 7 de junio de 2022.-
VISTO: El recurso de apelación interpuesto por la demandada el 14 de febrero de 2022, concedido en ambos efectos contra la sentencia del 8 de febrero de 2022, que mereciera las réplicas de la actora y del señor Defensor Oficial los días 2 y 28 de marzo de 2022, respectivamente.
Vistas que fueron las actuaciones por el señor Fiscal General ante esta Cámara el 8 de abril de 2022, y CONSIDERANDO:
I.- La señora V.M.M. y el señor F.E.L.V. -por derecho propio y en representación de su hijo menor de edad, M.B.L.- iniciaron la presente acción de amparo contra la Organización de Servicios Directos Empresarios con el objeto de que se le otorgue la cobertura integral de: a) rehabilitación del leguaje (2 veces por semana); b) terapia conductual (2 veces por semana); c) psicopedagogía infantil (2 veces por semana); y d) neuropediatría, con el equipo de la Fundación INECO.
En su escrito de inicio sostuvo que M., de actualmente 9 años de edad, es afiliado a la demandada, padece de trastorno general del desarrollo del lenguaje diagnosticado en el año 2017 donde se indicó la necesidad de realizar tratamiento interdisciplinario, y en el año 2018 le fue otorgado el correspondiente Certificado de Discapacidad.
Señaló también que antes de recurrir a un centro de forma particular, solicitó a OSDE la interconsulta con profesionales a fin de obtener un diagnóstico para su hijo y que fueron derivados a la Fundación PROSAM con el objeto de realizar una evaluación integral. No obstante ello, indicaron que la profesional referida no tenía disponibilidad en el mediano/corto plazo por lo que decidieron recurrir a INECO, y en el mes de junio de 2017 su médico neurólogo tratante -doctor Nicolás Schnitzler- evaluó y diagnosticó un perfil cognitivo compatible con retraso del desarrollo. Agregó que M. inició tratamiento en el mes de septiembre de 2017 y registró una evolución favorable en diversos aspectos de su vida tanto familiar como social en el jardín de infantes.
Ante el reclamo realizado a la demandada a fin de obtener la cobertura de las prestaciones que requiere el niño, manifestaron que el agente de salud autorizó la prestación mediante la modalidad de reintegro, cuyo plazo de pago se extendía a 50 días de presentada la factura y de acuerdo a los valores reconocidos para el módulo integral intensivo. Agregaron que en el mes de mayo de 2019 se les hizo saber -mediante carta documento- los cambios en la prestación del servicio, para ello se les requirió que gestionaran el alta de los profesionales que atienden a M. como prestadores de OSDE; se comunicó que el pago sería en forma directa a los profesionales de acuerdo a los valores reconocidos en el plan superador contratado, y por último, informó que el inicio de esta nueva modalidad sería a partir del mes de enero de 2020. Ello motivó que los actores solicitaran la cobertura integral mediante la carta documento de fecha 5 de junio de 2019, la que no mereció respuesta de parte de la empresa de medicina prepaga.
Finalmente, requirieron el dictado de una medida cautelar con idéntico objeto al de la demanda.
II.- El 22 de agosto de 2019 el señor juez de primera instancia imprimió a las presentes actuaciones el trámite de amparo, y previo a resolver intimó a la demandada a fin de que se expidiera respecto de las prestaciones solicitadas en el escrito de inicio.
En su primera presentación del 21 de octubre de 2019, la representación de OSDE manifestó que únicamente está obligada a otorgar las prestaciones a través de profesionales de su cartilla médica, de modo tal que el afiliado debe consultar a fin de tomar conocimiento los efectores que les corresponden de acuerdo al plan contratado. Sin perjuicio de ello, para las prestaciones de tratamiento conductual, rehabilitación del lenguaje y psicopedagogía, puso a disposición de los padres los siguientes prestadores: SER; CPC; Fundación Thevenet y CIREN. En cuanto a neuropediatría enunció cuatro médicos neurólogos infantiles e informó que además podían acceder al listado de profesionales dentro de la cartilla correspondiente al plan 310.
Agregó, finalmente, que el ofrecimiento de reintegro realizado sólo constituye un beneficio adicional que reconoce la empresa a sus afiliados de acuerdo con los diferentes planes de cobertura, e indicó que para el caso de M. -que se encuentra afiliado al plan 310- el valor a reintegrar por las prestaciones que realicen efectores ajenos a su red, sería de acuerdo a los valores establecidos en su plan de cobertura.
III.- El 31 de octubre de 2019 el a-quo hizo lugar parcialmente a la medida cautelar requerida y ordenó a OSDE que otorgara las prestaciones indicadas por el médico tratante del niño de acuerdo a los valores que surgen del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.
Contra esta decisión interpuso recurso la demandada, la que fue confirmada por esta Sala el 5 de marzo de 2020.
IV.- El 8 de febrero de 2022 el magistrado de la anterior instancia hizo lugar a la demanda y ordenó a OSDE que otorgara las prestaciones de rehabilitación del lenguaje -2 veces por semana-; terapia conductual -2 veces por semana-; psicopedagogía infantil -2 veces por semana- y neuropediatría -2 veces por semana, con cobertura del 100 % para el supuesto en que la prestación se realice con prestadores propios o por ella contratados; o bien en caso de que los padres optase por mantener las prestaciones con profesionales ajenos a la cartilla de OSDE, reconoció la cobertura a los valores previstos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo "Prestaciones de Apoyo".
Agregó, además, que la facturación debería ser presentada ante la demandada de la forma prevista en la relación contractual entre ella y sus prestadores y ser abonada en el término de quince días corridos de presentadas. Finalmente, impuso las costas a cargo de la demandada vencida y reguló los honorarios de los letrados patrocinantes de los actores.
Contra esta resolución interpuso recurso de apelación la demandada.
En su memorial de agravios sostiene que no existió incumplimiento alguno de su parte en tanto puso a disposición de los padres del niño la cobertura integral con prestadores de su cartilla médica; particularmente se queja de que se la obligue a otorgar prestaciones con prestadores ajenos. Por otro lado, crítica la modalidad de cobertura, en este aspecto cuestiona su aplicabilidad pues sostiene que es meramente vinculante y subsidiariamente cuestiona que se haya ordenado su reconocimiento de acuerdo a los valores dispuestos en la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud para el módulo "Prestaciones de Apoyo".
Finalmente se agravia respecto del plazo establecido para el reintegro de las terapias reconocidas, de la imposición de costas a su cargo y de los honorarios regulados.
V.- Corresponde señalar que, en autos, no se encuentra controvertido el carácter de afiliado a OSDE del niño M. T. L., de 9 años de edad, ni que le fueron diagnosticados "trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje Retardo del desarrollo" (conf. certificado de discapacidad obrante a fs. 11 del expediente). Tampoco se encuentra cuestionada su necesidad de acceder a la cobertura de las prestaciones "rehabilitación del lenguaje, terapia conductual, psicopedagogía infantil", con una frecuencia de dos sesiones semanales, y una consulta mensual de "neuropediatria", indicadas por su médico tratante -el neurólogo Dr. Schnitzler-, que fueron requeridas en el marco de este proceso (fs. 1/18).
Determinado lo anterior, la cuestión a resolver consiste en determinar si la demandada está obligada a otorgar las prestaciones reclamadas con prestadores ajenos a su cartilla de profesionales.
En este sentido, si bien es cierto que el artículo 6 de la ley 24.901 contempla que las prestaciones o servicios que requiera el afiliado con discapacidad será con prestadores propios o contratados por el agente de seguro de salud, también lo es que esta Sala en numerosos precedentes jurisprudenciales ha sostenido excepciones a dicho principio cuando se acreditan especiales circunstancias que lo justifiquen, o en el supuesto de que el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o instituciones adecuadas para la atención del beneficiario (conf. Sala III, doctrina de las causas N° 5.450/06 del 20/07/2006; 2.179/07 del 17/05/2007; 9.043/01 del 4/09/2007; 3.742/08 del 13/08/2009; 1.233/07 del 7/10/2009; 8.728/09 del 1/12/2009 y 6.041/11 del 6/10/2011).
Sobre este punto, es menester ponderar que el escrito de demanda, los padres de M. B. L. acreditaron en el expediente que por recomendación de las docentes del jardín -donde comenzó a asistir el niño- a raíz de determinados comportamientos realizaron una consulta, en el mes de noviembre de 2016, con una médica neuróloga infantil, quien indicó la necesidad de que el niño fuera evaluado y realice tratamiento con una especialista en neurolingüistica. También señalaron que dicha situación fue puesta en conocimiento de la demandada y que no obtuvieron una respuesta inmediata, motivo por el cual decidieron buscar otro profesional (Lic. en fonoaudiología) para iniciar el tratamiento fonoaudiológico con orientación neurolingüística dos veces por semana. Al no haber una evolución en el cuadro de salud del niño, en mayo de 2017 realizaron una interconsulta en la Fundación PROSAM -por derivación de la demandada- a fin de realizarle una evaluación integral para obtener un diagnóstico certero, No obstante ello, les fue informado que la única profesional que los atendería no tenía disponibilidad para realizarla en el corto/mediano plazo. En atención a estas circunstancias y ponderando que M. estaba escolarizado iniciando sala de 4 años, es que optaron por buscar un centro integral y así en junio de 2017, el Dr. Nicolás Schnitzler médico neurólogo del centro INECO evaluó y diagnosticó un perfil cognitivo compatible con un retraso global del desarrollo y un trastorno del desarrollo del lenguaje e indicó iniciar un plan de tratamiento interdisciplinario (Terapia ocupacional, Fonoaudiología, Psicopedagogía y Terapia conductual).
Se encuentra, también acreditado en el expediente que el niño inició su tratamiento en septiembre de 2017 y evidenció una evolución favorable en diversos aspectos de su vida cotidiana. Si bien debió efectuar la permanencia en la Sala de 5, "...mejoró en muchos aspectos conductuales y su desarrollo del lenguaje fue cada vez mayor, permitiéndole realizar actividades en forma independiente, comunicarse con sus pares para no quedar excluido y prolongar sus períodos de atención en el jardín que le permitieron incorporar nuevos conocimientos en vista a iniciar 2020 primer grado...", para ello, los profesionales interdisciplinariamente se enfocaron en realizar un plan estratégico (ver fs. 19/29).
En párrafos anteriores se mencionó que los amparistas informaron que OSDE cubrió integralmente el tratamiento interdisciplinario que realizaba su hijo en INECO, mediante la modalidad de reintegro a los valores reconocidos en el módulo "rehabilitación integral intensivo", todo ello hasta el mes de mayo de 2019 donde se les informó -mediante carta documento- el cambio en la forma en que se desarrollarían las prestaciones.
Judicializada la cuestión, la postura asumida por OSDE fue la de reconocer únicamente la cobertura integral con prestadores propios o, en caso de que los padres optasen por mantener los tratamientos con efectores ajenos, les ofreció el reintegro a valores pautados en el plan por contratado.
Teniendo en cuenta las constancias de la causa, se advierte que la demandada recién puso a disposición del afiliado -de manera absolutamente genérica- los prestadores propios con los que podía atenderse el niño en el mes de noviembre de 2019. De esta forma, OSDE no controvirtió los extremos afirmados por los accionantes en cuanto a la necesidad de que tuvieron en junio de 2017 de buscar por sus propios medios un centro de salud que permitiera abordar interdisciplinariamente el cuadro de salud de M., ni tampoco cuestionó la evolución favorable al tratamiento -tal como surge del resumen de historia clínica extendido por el médico neurólogo tratante-.
En estos términos, el hecho de que la demandada pretenda introducir cambios -de manera inconsulta- con los prestadores cuyo tratamiento con M.B. viene realizando desde hace casi cinco años implica una certera afectación a su derecho a la salud del niño, de modo tal que resulta necesario asegurar su permanencia y continuidad tal como lo determinó la CSJN en Fallos: 327:5373, entre otros.
Esta solución se infiere del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a las personas con discapacidad al sancionar la ley 24.901, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención a su favor, contemplando acciones de prevención asistencia, promoción y protección, con el objeto de otorgarles la cobertura integral de acuerdo a sus necesidades y requerimientos.
Sobre esas bases, se concluye que se encuentra justificada la necesidad del niño de acceder a las terapias requeridas con los profesionales con los que las lleva a cabo desde un principio, ajenos a la red prestacional de OSDE, en virtud del vínculo de confianza que logró entablar.
VI.- En cuanto a la crítica relacionada con la modalidad de cumplimiento esta es importante recordar que la Corte Suprema ha sostenido que el sistema implementado por la ley 24.901 (texto según ley 26.480) resulta compatible con la aplicación de topes arancelarios lo que implica que, aunque el agente de servicios de salud de encuentre necesariamente comprendido en el régimen legal, no por ello está obligado a asumir el gasto total de las prestaciones por los conceptos allí definidos (cfr. CSJN, Fallos: 343:848 y 43:1800, entre muchos otros).
En este sentido, la demandada no puede desconocer que está obligada a cumplir con la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud -reglamentaria de la ley 24.901- máxime cuando la finalidad allí perseguida es la de otorgar la cobertura integral de las prestaciones que el estado de salud exija conforme lo disponen sus arts. 11, 15, 26 y 35, motivo por el cual se confirma dicho aspecto del decisorio.
En cuanto a la inexigibilidad del plazo de reintegro fijado en quince días en la resolución recurrida, cabe señalar que si bien el decreto 904/2016 del Ministerio de Salud regula lo concerniente a la integración para el financiamiento directo del fondo solidario de redistribución a los agentes del seguro de salud, y la resolución 887-E/2017 de la Superintendencia de Salud reglamenta dicho decreto, una atenta lectura de ambas normativas permite dilucidar que atañen a prestaciones consentidas por los agentes del seguro de salud (obras sociales y prepagas), siendo necesario para su oportunidad el previo aval del Auditor médico de la entidad (véase Anexo I, punto 2 de la citada resolución).
En la especie, tal situación, claramente, no se verifica, toda vez que la accionada se vio constreñida por un Tribunal a cumplir con la prestación objeto de la acción, lo que no denota consentimiento voluntario alguno. Por ende, la normativa de integración referida no es oponible, al menos por ahora, a los accionantes, siendo válido y razonable el plazo de reintegro fijado por el a quo. En consecuencia, las quejas de OSDE en orden al plazo y forma de reintegro habrán de ser desestimadas.
Por las consideraciones expuestas, el Tribunal RESUELVE: Confirmar la resolución apelada en cuanto fue motivo de agravios. Las costas de ambas instancias se imponen a la demandada vencida (art. 14 y 17 de la ley 16.986 y art. 68, primer párrafo del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
Teniendo en cuenta el mérito, la eficacia y extensión de los trabajos realizados, la etapa cumplida y el carácter en que intervino, se confirman los honorarios de los letrados apoderados de la parte actora, doctor Nicolás Oszust y Armando Martín Sabadini, en conjunto, en la cantidad de 20 UMAs -equivalentes a $180.020- (art. 16, 19, 48 y 51 de la ley 27.423 y Acordada 12/22 CSJN).
Respecto de las tareas desarrolladas en Alzada corresponde establecer los honorarios de doctor Armando Martín Sabadini en la cantidad de 3 UMAs (al día de la fecha $ 27.003, conf. arts. cit. y 30, de la ley 27.423 y CSJN, Acordada N° 12/22).
El juez Fernando A. Uriarte integra la Sala conforme a la resolución del Tribunal de Superintendencia de la Cámara n° 90/21, publicada en el CIJ.
Regístrese, notifíquese electrónicamente a las partes y al señor Defensor Público Oficial, publíquese y devuélvase.-
Ricardo G. Recondo - Guillermo A. Antelo - Fernando A. Uriarte
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