La actual pandemia por COVID-19, ha puesto al desnudo varios estamentos vulnerables que conforman nuestra sociedad actual, muy especialmente aquellos estrechamente relacionados con aspectos sanitarios. Uno de los mentados estamentos, lo conforma la población carcelaria que se encuentran bajo situación de privación de libertad. La Comisión Internacional de Derechos Humanos ha urgido a los Estados a garantizar la salud y la integridad de las personas privadas de libertad y sus familias frente a la pandemia del COVID-19. Exhortándose a adoptar medidas alternativas a la privación total de la libertad, siempre que fuera posible, evitando el hacinamiento en las cárceles, lo que puede contribuir con la propagación del virus[1]. Conforme con lo establecido en los Principios y Buenas Prácticas sobre la Protección de las Personas Privadas de Libertad en las Américas, ha sido manifestada la profunda preocupación por las alarmantes condiciones en las que se encuentra la población carcelaria “que incluye precarias condiciones de salubridad e higiene y niveles de hacinamiento extremos”[2]. Ateniéndonos a ello, y desde un punto de vista sanitario, deberemos señalar que es altamente probable que las personas privadas de libertad se encuentren en una situación de mayor vulnerabilidad mórbida al brote de la enfermedad por coronavirus COVID-19 que la población general. Por lo tanto, desde un punto de vista puramente epidemiológico, interpretamos que los institutos penitenciarios podrían actuar como fuente de infección, amplificación y propagación de enfermedades infecciosas o transmisibles dentro y fuera de las cárceles. Como es ya de público conocimiento, la pandemia por COVID-19 es causada por una infección con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Importa ser señalado también, que acorde a los datos publicados por la bibliografía internacional, alrededor del 81% de las infecciones del nuevo coronavirus se clasifican como leves, el 14% como graves y solo el 5 % como críticas, lo que incluye insuficiencia respiratoria y multiorgánica, y shock séptico[3]/[4]. Al momento actual la inmensa mayoría de las medidas para el control de la pandemia COVID-19, se fundamentan en intervenciones no farmacológicas; todas aquellas medidas universales para prevenir la transmisión del virus (higiene de manos, higiene respiratoria, distanciamiento físico, etc.), de otro modo, medidas de prevención primaria [5]. Amerita señalarse y marcar las diferencias de los siguientes conceptos sanitarios, entre aislamiento, cuarentena y distanciamiento. La cuarentena, significa restringir las actividades o separar a las personas que no están enfermas pero que pueden haber estado expuestas a la COVID‑19. El objetivo es prevenir la propagación de la enfermedad en el momento en que las personas empiezan a presentar síntomas. El aislamiento, significa separar a las personas que están enfermas con síntomas de COVID‑19 y pueden ser contagiosas para prevenir la propagación de la enfermedad. El distanciamiento físico, significa estar físicamente separado. La OMS recomienda mantener una distancia de al menos un metro con los demás; siendo una medida general que todas las personas deberían adoptar incluso si se encuentran bien y no han tenido una exposición conocida a la COVID‑19[6]. Como ya hemos citado previamente, uno de los aspectos a considerar en el ámbito carcelario subyace en el confinamiento de los internos por períodos prolongados de tiempo; lo cual desafía las medidas de prevención primaria recomendadas universalmente. Podemos señalar al respecto, diversos componentes: a) la proximidad de las personas; b) la capacidad reducida para protegerse a través del distanciamiento social; c) la falta de suministros médicos y de higiene necesarios; d) deficiencias en los sistemas de ventilación que fomentan la propagación de enfermedades; e) mayor vulnerabilidad de salud de la población carcelaria; f) importante dependencia sanitaria de hospitales extramuros, principalmente [7],[8]. Ante este escenario, se reconoce como una propuesta sanitaria a seguir, el hecho de evitar la introducción y transmisión del COVID-19 en los establecimientos penitenciarios; e impedir la propagación del virus desde los establecimientos penitenciarios a la comunidad. Planteada así la situación, y dadas las condiciones edilicias de los institutos penitenciarios, considero fundamental realizar las siguientes medidas de control y prevención sanitario. Implementar de Centros Asistenciales Reubicables, Hospitales de Campaña[9] (Ver figuras 1-2-3-4). Dichos centros podrán ser lugares reservados para el cumplimiento de cuarentena y/o aislamiento (asistencia de aquellos casos confirmados de carácter leve); no descartándose también, un sitio para algunos internos que integran los denominados grupos de riesgo. De manera, que contribuiría de alguna manera como paliativo a la aglomeración carcelaria (no más de una persona cada 10 metros cuadrados); como también, favorecería mayor espacio disponible dentro de los hospitales intramuros[10]. Estos CAR, se perfilan también como una oportunidad a tener en cuenta, para la actual situación de las alcaidías y comisarías; es decir, como lugar de estancia transitoria de las personas, hasta tanto sea determinada su situación procesal. Continuando con la situación del encierro carcelario, estimamos también disponer de un Coordinador Responsable COVID-19 (no médico) en cada unidad/pabellón conforme al protocolo de actuación vigente de COVID-19. Este, servirá de nexo entre cada unidad/pabellón y el personal sanitario y penitenciario, ante un supuesto caso. En el mientras tanto y a la espera de los CAR, se podrán utilizar las celdas/pabellón/SUM, donde el espacio entre las camas sea por lo menos de 1,5 metros, no descartándose la posibilidad del empleo de biombos. Estas áreas debieran cumplir con las medidas de ventilación natural y limpieza máxima para evitar que la enfermedad se propague, intentando asegurar que las celdas tengan suficiente espacio libre para la circulación del aire, el cual no debería ser inferior a un 10% del total de la celda. Las autoridades deberán fomentar la aplicación de medidas recomendadas por la OMS para reducidos espacios[11]. Continuando con la toma de decisiones, consideradas como medidas de máxima en el contexto de un plan de contingencia en plena crisis sanitaria, incluiremos también: a) cuestionario de evaluación diaria de riesgo para el personal penitenciario o testeo clínico; b) control térmico -termómetro laser a los internos que son admitidos y/o trasladados a diferentes unidades penitenciarias- individuos asintomáticos; c) control térmico -termómetro laser a todo el personal penitenciario antes del ingreso a la unidad penitenciaria correspondiente; aquí deberíamos incluir al personal sanitario-; d) control térmico -termómetro laser a todos los internos considerados dentro de los grupos de riesgo (listado) e incremento del control sanitario de los mismos-; e) testeo rápidos del personal penitenciario y de internos (en especial en considerados grupos de riesgo); f) uso de elementos de protección personal correspondiente a todos los internos y personal penitenciario. Con respecto a los testeos, podemos considerar aquellos destinados a la detección de fragmento del material genético viral COVID-10, efectuándose mediante técnica PCR en tiempo real (Reacción Cadena Polimerasa); aquellos destinados a la detección de anticuerpos, los cuales permiten la identificación de personas que pueden haber estado expuestas al virus o que se han recuperado de la infección por COVID-19, seguimiento y control de pacientes en tratamiento, y para estudios epidemiológicos[12]/[13]. Afortunadamente, para el caso que nos convoca (conforme a la dinámica en el conocimiento científico ante la actual pandemia COVID-19), dados los recientes avances alcanzados por investigadores argentinos del CONICET con relación a un test diagnóstico rápido -NEOKIT-COVID-19-, que permite testear muestras de ARN viral (Ácido Ribonucleico) y obtener resultados en menos de 2 horas con similar sensibilidad a las técnicas actuales de PCR[14], sería de desear que este tipo de metodología o prueba a emplear en el contexto penitenciario y de las alcaidías. Interpretamos que tanto las medidas de control térmico y testeo, conformarían verdaderos cordones sanitarios; todo ello en fundamento de reconocer de manera rápida, la cadena de transmisión y suprimir la difusión del virus. Finalmente, y ateniéndonos a un criterio estrictamente médico forense, creemos importante destinar una breve consideración respecto a los denominados grupos de riesgo en el contexto de la población carcelaria; lo cual resulta para los magistrados ser materia de controversia científica; al momento de la toma de decisiones tendientes a la morigeración y/o medidas alternativas de las penas[15]/[16]/[17]/[18]. Nuestra tarea pericial como médico forense se fundamentará en tres pilares que conforman la toma de decisiones en medicina, a saber: característica del paciente; pericia clínica; evidencia médica. De ello resultará el informe médico legal correspondiente. Como ocurre en otras tantas instancias de la actividad médico forense, es fundamental que el perito se adhiera a normas técnicas de orden práctico para la realización de los peritajes forenses[19]. En nuestro criterio, importa ser señalado, que algunas de las entidades mórbidas que conforman los diferentes subgrupos de riesgo, ameritarán un análisis individual; a sabiendas que algunas patologías en etapas muy incipientes y aún bajo tratamiento médico (ej., estado prediabético, hipertensión leve sin compromiso de órgano blanco), podrían no configurar de una manera taxativa, población de riesgo al COVID-19. No ocurriría, con aquellas enfermedades de carácter grave e incurable[20]. Un informe médico legal, que analice cada caso de manera individual y se funde acorde a las características del paciente, la pericia clínica y la evidencia científica; serán determinantes -aunque no vinculantes- al momento de la decisión judicial, respecto a la medida a adoptar. Finalmente creemos importante señalar, que el informe médico forense remitido al magistrado interviniente, deberá incluir algunas consideraciones finales para la futura condición de extramuros; a saber: a) no romper la cadena de soporte médico y sanitario intramuros; b) a nivel extramuros se deberá continuar con la asistencia médica y control sanitario del interno; c) no discontinuarse el tratamiento médico prescripto por el personal médico del Servicio Penitenciario; d) tener en cuenta el futuro sistema de salud que deberá mantener la cadena de soporte médico y sanitario del interno; e) el interno a su egreso deberá cumplir con las exigencias de la cuarentena obligatoria; f) considerar dentro del entorno socio- familiar un eventual grupo de riesgo.
Centros Asistenciales Reubicables - Hospitales de Campaña
Frente a la aparición del COVID-19, detectada por primera vez en la provincia de Wuhan, China, en diciembre de 2019, los distintos gobiernos reaccionaron en forma diferente.
En particular, en Argentina, se declaró la emergencia pública en materia sanitaria por un año.
El 19 de marzo de 2020, con el objetivo de mitigar la propagación del virus y su impacto en el sistema sanitario, el poder ejecutivo decretó el “llamado aislamiento social preventivo y obligatorio” durante el cual todas las personas deben permanecer en sus residencias habituales o en el lugar donde se encuentren y abstenerse de concurrir a sus lugares de trabajo.
A fin de comprender esta dramática situación, en lo que al sistema carcelario se refiere, debemos “hacer un poco de historia”, por cierto, no muy lejana.
La Comisión Interamericana de Derechos Humanos, en un informe brindado en 2011 para nuestro país, señaló que el hacinamiento en los institutos carcelarios se convierte en un trato inhumano y degradante para los reclusos, claro ejemplo de una violación a los derechos fundamentales de las personas privadas de libertad.
La Ley N° 24.660 (ejecución de la pena privativa de la libertad), en su artículo 59 señala: “el número de internos de cada establecimiento deberá estar preestablecido y no se lo excederá a fin de asegurar un adecuado alojamiento”, disposición por demás, clara y contundente.
El 26 de mayo de 2019, el Ministerio de Justicia de la Nación decretó la “emergencia en materia penitenciaria por el término de tres años” en el ámbito del Servicio Penitenciario Federal. Este decreto reconoce que la población penitenciaria, alojada en establecimientos de dicho servicio, ha experimentado un incremento de cerca de 3.500 personas en tres años, desde 2016, determinando una superpoblación superior al doce por ciento (12%).
Observemos con detenimiento el siguiente gráfico, que muestran las personas alojadas al comienzo de la pandemia, en cada una de las 35 unidades administradas por el Servicio Penitenciario Federal, en todo el país.
Es importante señalar que en la Argentina, el Comité Nacional para la Prevención de la Tortura, efectuó recomendaciones a las distintas autoridades del Estado, entre ellas: la elaboración de una lista de las personas privadas de libertad en situación de riesgo de vida a causa de la pandemia, y de aquellas en condiciones de acceder a beneficios otorgados por la ley, agrupando situaciones y adoptando criterios generales para evaluar cada caso, con miras a la concesión de arrestos domiciliarios, salidas transitorias, libertad asistida, semilibertad, tomando en cuenta, especialmente aquellos casos que se encuentren a doce meses de cumplir su condena, estén en condiciones acceder a los beneficios previstos por la ley o hayan sido condenados a penas menores a tres años, etc.
Por su parte el Servicio Penitenciario Federal confeccionó una lista con el detalle de patologías, condición y rango etario de los grupos vulnerables alojados en su órbita.
Observemos con atención este gráfico:
La respuesta judicial a la emergencia se traduce en una serie de medidas dictadas entre el 13 de marzo y el 12 de mayo, por parte de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, la Cámara Federal de Casación Penal y la Cámara Nacional de Casación en lo Criminal y Correccional, que por razones de brevedad y atento que las mismas fueron suficientemente publicitadas, nos limitaremos a recordar que la Acordada 9/20 de la Cámara Federal de Casación Penal, recomendó la adopción de medidas alternativas al encierro, algunas similares a las formuladas por el Comité Nacional para la Prevención de la Tortura, y otras como: prisión domiciliaria, con los mecanismos de control que corresponda, respecto de personas con prisión preventiva por delitos de escasa lesividad o no violentos, o que no represente un riesgo procesal significativo, o cuando la duración cautelar haya superado ostensiblemente los plazos previstos en la Ley N° 24.390, mujeres embarazadas y/o encarceladas con sus hijos e hijas, personas con mayor riesgo para la salud, como adultos mayores o personas con discapacidades que puedan exponerlas a un mayor riesgo de complicaciones a causa del COVID- 19 y a personas inmunodeprimidas o con condiciones crónicas , como enfermedades coronarias , diabetes, enfermedad pulmonar y VIH, dejándose en claro que estas evaluaciones deben efectuarse en cada caso, considerando, si es posible, proteger su salud en detención y factores como: tiempo de pena cumplido, gravedad del delito o existencia de riesgos procesales.
Hacer notar, asimismo, que, durante el plazo antes mencionado, de 422 resoluciones de la CNCC se muestran los siguientes resultados:
En 112 resoluciones se hizo lugar al recurso y se ordenaron libertades o morigeraciones de pena (excarcelaciones, libertad condicional, libertad asistida, prisión domiciliaria). En otras 20, se anuló la decisión de primera instancia y se reenvió la causa al tribunal de origen para que se analice la situación de salud con criterio de grupo de riesgo COVID-19. Se declararon 157 recursos inadmisibles, se rechazaron 64 y otros 69 se declararon abstractos e inoficiosos, entre otras decisiones.
Si bien es cierto que las estadísticas dan por tierra con versiones antojadizas e infundadas, esto no debe hacernos perder el norte que inexorablemente debemos alcanzar: la “reforma integral” del sistema carcelario.
* Dr. Omar Ángel Gabrielli. Médico Forense Poder Judicial de la CABA.
** Dr. Alberto R. S. Giordano. Defensor Público Oficial.
[1] http://www.o as.org/es/ cidh/pre nsa/com unicad os/2020/ 066.asp.
[2] http://www.oas .org/es/ cidh/manda to/Basico s/Principio sPPL.asp.
[3] https://www. cdc.gov/ corona virus/2019- ncov/in dex.html.
[4] Bhimraj A et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. Last updated April 21, 2020 at 12:22 PM EDT and posted online at www.idsoc iety.org/ COVID19g uidelines.
[5] Coronavirus disease 2019 (COVID-19). BMJ Practice. May 2020. https://bestp ractice.bm j.com/topic s/en-gb/30001 68.
[6] WHO. https://www.w ho.int/e s/emerge ncies/disea ses/novel- coronavirus -2019/advic e-for-publ ic/q-a-co ronaviruses.
[7] Comité Internación Cruz Roja (CICR). Recomendaciones para la prevención y control de la covid-19 en lugares de detención. Marzo 2020.
[8] CDC. Correctional and Detention Facilities. https://www.cd c.gov/coro navirus/2019- ncov/comm unity/co rrection-detention/i ndex.html.
[9] Ministerio Salud Argentina. COVID-19 recomendaciones para la implementación de hospitales de campaña en contexto de pandemia. Abril 2020. http://www.msal. gob.ar/i mages/s tories/bes/grafic os/000000 1898cnt-2020 0414-rec omend aciones-implem entacion-ho spitales-ca mpa.pdf.
[10] Temas del día. Pandemia y crisis. Construirán 12 hospitales modulares en prisiones bonaerenses. Diario Clarín 26 de Mayo de 2020.
[11] WHO. Considerations for public health and social measures in the workplace in the context of COVID-19. https://www.who. int/publicatio ns-deta il/considerati ons-for-pu blic-health -and-soci al-measure s-in-th e-workplac e-in-the-cont ext-of-c ovid-19.
[12] Fang YongSE et a.Connecting clusters of COVID-19: an epidemiological and serological investigation. www.thelan cet.com/ infection Published online April 21, 2020 https://doi.org /10.101 6/S1473-309 9(20)30 273-5.
[13] Ministerio de salud. ANMAT. https://www.argentin a.gob.a r/noticias /reactivos-covid -19.
[14] Ministerio de salud. https://www.argen tina.gob.ar /noticias/los-m inistros-de-sa lud-y-de-cie ncia-prese ntaron-test-d iagnosti co-rapido-pa ra-detec cion-del.
[15] http://www.euro .who.in t/__data/a sset s/pdf_file/00 19/434026/Prep aredness-p revention-and -control-o f-COVID-19 -in-prisons.p df?ua=1.
[16] Guía de actuación para la prevención y control COVID-19. Servicio Penitenciario Federal. Marzo 2020.
[17] https://espan ol.cdc.gov/c oro navirus/2019-nco v/commu nity/correc tion-deten tion/guidanc e-corre ctional-det ention.html.
[18] https://espa nol.cdc .gov/cor onavirus/2019- ncov/need-extr a-prec autions/p eople-at-hi gher-risk.html.
[19] Rojas N. Medicina Legal. Decálogo médico legal. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 3° Edición. 1947.
[20] Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Toxicología. Capítulo 90. Aspectos médico – legales de la sanidad penitenciaria 6° Edición. Editorial Elsevier Mosby. Barcelona 2004.
